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近江治療院東洋療法専門院
初診問診表・会員ID登録



■問診表■
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※　出来る限りすべてにご記入下さい.
患者さんのプライバシーが他に漏れることは御座いません。安心してご記入下さい。　



お名前 

フリガナ 

 全角カタカナで

性別 

 男性｜ 女性

生年月日 

 年 月 日

郵便番号 

都道府県 

ご住所 

電話番号 

 --半角数字（例：00-0000-0000）

携帯電話番号　 

 --半角数字（例：000-0000-0000）

メールアドレス
(出来れば携帯アドレス) 

 半角英数字

メールアドレス(確認用)
 

 半角英数字

ID 
予約システムに使うＩＤです(4文字以上8文字以内)

PW 

 予約システムに使うＰＷです(4文字以上8文字以内)

主訴 

 様々な症状のある中で、貴方が一番治したい症状・お病気をお書き下さい

医療機関診断名 

 自己判断ではなく、病院・医師による診断。

現在の主な症状 

 出来るだけ詳しくお願いします

治療歴 

 発病より現在までの治療歴、治療薬、治療経過等、分かる範囲でお書き下さい。

現在の服用薬 

 漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等分かる範囲でお書き下さい。

病歴 

 その他、今までに罹患したお病気等のある方は、時期と病名をお書き下さい。

副作用歴 

 今までの副作用の経験等がある方は、お書き下さい。

アレルギー歴 

 今までのアレルギー等の経験がある方は、お書き下さい。

身長 

 cm

体重 

 kg

最高血圧 

 mmhg

最低血圧　 

 mmhg

お薬には 

 非常に敏感｜ 敏感な方｜ 全くない

飲酒 

 週2回以上｜ 月2〜3回｜ 殆ど飲酒しない

顏色 

 赤い｜ 普通｜ 血色が悪い

冷え・のぼせ 

 冷え症｜ のぼせ症｜ 冷え・のぼせ症

冷える部分 

 足のみ｜ 手足のみ｜ 身体全体｜ 無し

口の渇き 

 口が渇く｜ 普通

お茶・水分等の摂取 

 多い｜ 普通｜ 少ない

発汗 

 多い｜ 普通｜ 少ない

寝汗 

 有り｜ 無し

小便 

 多い｜ 普通｜ 少ない

小便色 

 色濃い｜ やや黄色い｜ 透明

食欲 

 多い｜ 普通｜ 少ない

症状 

 胃痛｜ 胸焼け｜ 吐き気｜ 胃症状なし

便通 

 硬い｜ 普通｜ 時々下痢又は軟便｜ 軟便が多い｜ 下痢が多い

便秘薬 

 よく服用｜ 時々服用｜ 服用しない

睡眠 

 寝付きが悪い｜ 一度眼が醒めると眠れない｜ 普通｜ 夢をよく見る

睡眠剤・安定剤 

 よく服用｜ 時々服用｜ 服用しない

女性の方のみお答え下さい

生理 

 順調｜ 不順｜ 生理が無い

生理痛 

 強い（鎮痛剤が必要なほど）｜ 有り｜ 殆ど無い

生理周期 

 日周期

整理期間 

 日間


当院を知ったきっかけ 

紹介者お名前 

ご意見・ご感想 

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